カウンセリングお申し込みフォーム

お申し込みフォームはこのページの下部です。カウンセリング同意書をお読みいただいてから、お申し込みにお進み下さい。

カウンセリング同意書

来談者様(以下「クライエント」)にとって安心・安全な環境で、より効果的なカウンセリングが行われるために、同意書の内容をご理解いただき、同意を得た上でカウンセリングを実施いたします。

カウンセリングについて

【 場所 】カウンセリングルームまたはオンラインで行います。訪問・メール・チャット等でのカウンセリングは行いません。

【 予約・時間 】完全予約制です。予約なしでのご相談は承れません。予約時間に遅れた場合、時間の延長や料金の割引はできません。

【 料金 】料金は当ホームーページに記載の通りです。カウンセリング継続中に料金改定が行われる場合は事前にお知らせします。カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象になりません。

【 キャンセル・変更 】やむを得ずキャンセルされる場合は2日前までにご連絡下さい。予約日前日のキャンセルは料金の50%をキャンセル料として、予約日当日のキャンセルは料金の100%をキャンセル料として申し受けます。日時の変更もキャンセルと同様とします。

【 カウンセリングの中止 】以下の場合、カウンセリングをお断り又は中止することがあります。

  1. クライエントとカウンセラーに既に人間関係がある場合。
  2. クライエントがカウンセラーと個人的な関係を持とうとする場合。
  3. 飲酒している場合。
  4. 自殺・他害願望が強く緊急対応が必要な場合。
  5. 身体・精神状態が思わしくなく明らかに医療行為が必要な場合。
  6. 暴力・暴言など運営に支障がある場合。
  7. その他の理由でカウンセリングが機能しないと判断した場合。

【 未成年 】18才未満の方は保護者の同意が必要です。

【 通院中の方 】精神科・心療内科に通院中の方は、担当医の許可を得てご利用下さい。

【 責任 】カウンセリング外で起きたことについて、担当者は責任を負うことはできません。カウンセリングのご利用はクライエントの意思と責任において決めて下さい。

個人情報の保護

【 守秘義務 】カウンセリングの内容等の個人情報は保護されます。クライエントの同意なく第三者(配偶者・パートナー・家族・親族等を含む)に開示されることはありません。ただし、クライエントまたはクライエントに関わる人の身体・生命・財産の危機が迫っていると判断される場合、法令上の必要等がある場合は、適切な人や機関に個人情報を開示することがあります。

【 研究・研修 】臨床研究や担当者の資質向上のために、カウンセリングに関わる情報を研究・発表することがあります。その場合、個人が特定されない形に加工して使用します。

【 録音・録画 】面接内容の録音・録画行う場合は、事前にクライエントとカウンセラー両者の同意が得られる場合のみとします。録音・録画データの取扱は守秘義務に準じます。

【 不慮の事故 】クライエントが不慮の事故に遭われた場合も、事前に書面による同意がない限りは、ご遺族にカウンセリングの内容を開示することはありません。

【 記録の保管 】管理する個人情報は、最終面接日から5年を過ぎた時点で破棄します。

お申し込みフォーム

お申し込みと同時に上記の同意書の内容に同意をいただいたものとします。

このフォームはSSL暗号化通信により保護されています。入力された内容は暗号化して送信されます。悪意ある第三者によるなりすまし・データの盗聴・改ざんから守られます。

必要項目を入力して【確認画面へ】ボタンを押してください。

は必須項目です。

お名前

メールアドレス

電話番号

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メールアドレスの入力ミスなどで送信できないときのみ電話連絡させていただきます。

当ルームのご利用経験

日時(第1希望)

日時(第2希望)

カウンセリング種別

LINEでのカウンセリングを希望される方は、LINEアカウント( https://lin.ee/6T5zjQ )よりお申し込み下さい。

同席者

夫婦(またはカップル)で暴力が起きている場合は、夫婦(カップル)カウンセリングは行いません。お一人でお越し下さい。

お支払い方法(オンラインカウンセリングのみ)

オンラインカウンセリングの方はお支払い方法をご選択下さい。

伝達事項(任意)

事前に伝えておきたいこと(ベビーカーの入室など)がございましたらご記入下さい。

 

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